Análisis de un caso de depresión (página 2)

Modelo Cognitivo: La hipótesis cognitiva
estaría basada en la idea en la existencia que tiene la
persona de juicios negativos, experiencias de fracaso,
indefensión aprendida, ausencia de control, atribuciones
negativas… La depresión va a ser el resultado de
esquemas inadecuados, rígidos y absolutos que le
predisponen a percibir la situación en términos de
amenazas y peligros. Se debe a una distorsión cognitiva,
en la que el depresivo distorsiona la realidad viéndose de
forma negativa en la triada cognitiva: el sí mismo, el
mundo y el futuro. Luisa tiene una estructura de significados
repleta de pensamientos irracionales (Ellis, 1962) y errores
cognitivos (Beck, 1967), que es lo que le está produciendo
la depresión. Estos significados son los que da a sus
vivencias de cada día, por lo que al ser irracionales le
provocan un gran sufrimiento emocional. Reconocemos pensamientos
irracionales del tipo de que los sucesos externos causan gran
parte de su infelicidad o mi pasado sigue siendo importante y
sigue determinando mis sentimientos y conductas del presente:
"…todo me ha sobrepasado…nunca se lo supe mostrar…"
así como errores cognitivos: sacar conclusiones
precipitadas –lectura de pensamiento-: "…los
demás piensan que estoy loca…"
personalización: "..tengo la culpa por no haberla
complacido nunca…" sobregeneralización "…mi
criterio no tiene valor…todo lo digo poco
objetivamente…".

Modelo Experiencial: La hipótesis
experiencial diría que la depresión de Luisa se
debe a una forma de existencia frustrada. Presenta un
comportamiento disfuncional porque no se encuentra en el
aquí y en el ahora; No está en lo que hace, no se
compromete con la experiencia y no la siente enriquecedora para
ella. Luisa está bloqueada, tiene pendientes de resolver
conflictos del pasado (duelo y despedida de su madre, la
superación de la decepción que le causó el
asunto con su amiga) y eso hace que se bloquee, se limite, no
sabe bien lo que siente: tan pronto dice que "…mi familia de
origen como mis hijos y mi marido son un tesoro…" como
que"…mi marido es un cobarde y un inútil…parece
imbécil porque no cambia nada…", sentimientos
encontrados, tiene dificultades para expresar sus emociones
utilizándolas de manera inadecuada en su proceso de
activación: "…hay rabia… rabia, importencia… pero no
sería justo que las expresara porque todos se portan muy
bien conmigo…" (mecanismo de defensa-7
introyección).

Hipótesis
de Pareja

Modelo Psicodinámico: La hipótesis
psicodinámica diría que la elección de la
pareja se estudia desde la teoría de la Relación
de objeto "el modo de relación del sujeto con su
mundo, resultado de una determinada personalidad,
aprehensión más o menos imaginativa de los objetos
y unos tipos de defensa predominantes" (Laplanche y
Pontalis, 1979). Este concepto está relacionado con el
complejo de Edipo y con el de identificación,
por lo que la elección no es un "flechazo" sino que
depende de las fantasías previas (conscientes e
inconscientes) y de la historia infantil de cada persona. Por
ello, se puede esbozar una patología de relaciones de
pareja que viven su unión como un intercambio entre "el
niño y su madre", unión que provoca una
relación alienante. En el caso de Luisa, se diría
que está reviviendo en su relación de pareja la
relación que tuvo con su madre, que tal como comenta al
principio de la entrevista fue patológica.
Deberíamos indagar más sobre la personalidad de su
madre, para saber si la elección que hizo de su marido fue
por similitud o por oposición. Muchos los conflictos y
problemas que tiene actualmente con su marido estarían
causados, según este enfoque, al haberse producido un
desvanecimiento de la idealización por el contacto con
la realidad, la transformación del objeto idealizado
en un objeto persecutorio y odiado.

Modelo Conductual: La hipótesis conductual
diría que en la relación que mantiene Luisa con su
marido existen una serie de conflictos cotidianos que hacen que
se mantenga el predominio de las interacciones negativas sobre
las positivas. La interacción que mantienen se realiza
a través de unas conductas desadaptativas, que han
hecho que la comunicación se vaya empobreciendo de forma
paulatina. Uno de los aspectos más importantes de la
pareja es el apoyo mutuo y Luisa siente que su marido no se lo
da: "…le he dicho a mi marido que no lo haga, que me diga a
mí lo que hay que hacer, que me explique cosas, pero
parece imbécil porque no cambia…". Una de las
primeras conductas que se desarrollan es el Apego (Bowbly,
1969), entendida como la búsqueda de protección
ante amenazas externas y Luisa no encuentra esto en su marido:
"…mi matrimonio no es un matrimonio, somos dos amigos y ya
está. Dos amigos que colaboran pero ya no se hablan…".
Luisa está recibiendo un reforzamiento positivo muy bajo
por parte de su marido.

Modelo Cognitivo: La hipótesis cognitiva
diría que las creencias e interpretaciones, y no los
acontecimientos, serían los causantes de los problemas de
pareja que hay entre Luisa y su marido, y los responsables de la
conducta depresiva de Luisa. La disfuncionalidad
vendría dada por los errores cognitivos o creencias
irracionales con las que las personas se plantean la
relación de pareja: "…no se ha enfrentado nunca a su
familia… siempre he sido yo la que he tenido empuje… mi
marido hace de santo y no se puede decir nada que se le
cuestione…". Habría que conocer cuáles son las
percepciones de Rodrigo, para poder trabajar también con
ellas.

Modelo Experiencial: La hipótesis
existencial diría que Luisa y su marido no saben
cómo mostrar sus emociones, sus necesidades, están
bloqueados en su comunicación, deben retomar la
comunicación que ha desaparecido entre ellos, para que
ambos puedan empatizar el uno con el otro y tratar de comprender
las emociones y vivencias de cada uno de ellos. Están muy
alejados de sus yos y no incluyen todas sus emociones,
sentimientos, sensaciones, etc… ya sean positivas o negativas.
El déficit interpersonal que mantienen se manifiesta en un
aislamiento mutuo: "…colaboran pero ya no se
hablan…".

Hipótesis
de Familia

Modelo Psicodinámico: Según la
hipótesis Psicodinámica, la familia se constituye
como un conjunto de lugares y de vínculos ocupados por los
yoes. El vínculo es la misma representación del
conjunto y se inscribe como tal en el psiquismo de los yoes con
dos garantías más: la de una inscripción de
pertenencia a ese conjunto y no a otro, y la de que los otros de
la familia también la inscriben. En el tratamiento
psicoanalítico de la familia o de la pareja se considera
al conjunto vincular como al paciente. Se considera la existencia
de una psicopatología vincular a través de
conceptos tales como conflicto vincular, pactos y acuerdos
inconscientes (como es el caso del marido de Luisa y su hija de
21 años), perturbaciones en la superficie vincular, o
grados de la Estructura Familiar Inconsciente (Berenstein, -1978,
1989-). Por tanto, se deben tratar los vínculos entre
yoes, en nuestro caso, entre Luisa y su madre fallecida, Luisa y
sus hijos, el padre y los hijos, vínculos existentes con
la familia de origen de Luisa, con su padre, sus hermanas, etc.,
en una trama interfantasmática cumpliendo con la
representación de ciertos personajes familiares, y
constituyéndose la subjetividad precisamente a partir del
otro cuya presencia marca fuertemente la
relación.

Modelo Conductual: Según la
hipótesis Conductual, cada miembro de la familia de Luisa
afectan a la conducta de los otros miembros, sobre todo en
algunos momentos de su evolución. Al ser el campo de
interacción de la familia mucho mayores que en otros
contextos (por ejemplo, amistades) introduce un elemento a tener
en cuenta: la interdependencia entre ellos. Se crea una
dependencia de uno con el otro, como la que podemos observar
entre el padre y la hija, tras la sustitución que
ésta hizo cuando Luisa estuvo ingresada; no son individuos
aislados, sino una mezcla de comportamientos. Cada miembro se
constituye en un reforzador para los otros,
entremezclándose conductas, lo que supone un cierto
control de cada miembro respecto a los otros. Luisa, en este
caso, no encuentra reforzadores positivos y, entre otros motivos,
le produce el estado de depresión en el que está
actualmente. Por ello, el objetivo, según este modelo,
será la modificación de conductas del sistema
familiar, cambiando los patrones diádicos de
interacción en el sistema: padre-hijo, madre-padre,
etc…

Modelo Cognitiva: La hipótesis cognitiva,
de forma similar al caso de la pareja, va a explicar la
disfuncionalidad de la familia en base a los errores cognitivos o
creencias irracionales que existen entre los miembros de la
familiar, tratando de modificar estas cogniciones desadaptativas,
para poner de relieve su impacto perjudicial sobre la conducta y
las emociones y sustituirlas por otras más adecuadas.
Luisa, en la relación con sus hijos, parte de unas
creencias, que es posible que no sean correctas, como por
ejemplo: "… yo creo que está enfadado conmigo… pasa de
lo que digo, no me presta atención… ". En lugar de
hablar con él y plantearle lo que siente para comprobar si
tiene o no razón, o considerar que la adolescencia es un
momento delicado para las personas, inmersas en la
búsqueda de su identidad y que puede estar impactando en
su forma de aproximación a su madre, etc, Luisa hace
directamente una atribución propia sin contrastar que le
causa sufrimiento. En el caso de su hija María, podemos
encontrar el mismo tipo de planteamiento: acude a su padre para
resolver cuestiones y apenas habla con su madre. No tenemos datos
de su percepción pero deberíamos ir indagando en
las creencias y pensamientos de cada miembro para, tal como
explicita este modelo, ir reajustando los esquemas cognitivos de
la familia.

Modelo Experiencial: Para la hipótesis
Experiencial, en múltiples ocasiones, el sistema familiar
impide que el niño integre en el concepto de sí
mismo sus experiencias y emociones. En la familia, podemos
apreciar diferentes mecanismos de defensa que están
impidiendo la vivencia plena de sus miembros: podemos apreciar
cómo Luisa utiliza el mecanismo de defensa (Perls) de la
Introyección, consistente en hacer lo que los
demás quieren que haga: "…tengo que mentir… no se
puede decir nada que se le cuestione… ". En los demás
miembros, parece que estamos ante la Negación, por
ejemplo, en el caso de su hija, pues evita profundizar mucho en
la relación con su madre y se limita a una
cortesía, que no es lo más adecuado en una
relación madre-hija. No hay expresión de
sentimientos ni emociones en la familia, parecen estar aún
enclavados en ciertos aspectos en el pasado, y todo ello
está marcando a la familia e impidiendo su
evolución.

ABORDAJE
TERAPEUTICO INTEGRADOR

Los objetivos de intervención en el caso de
Lucía están fundamentados a la consecución
de la reducción de los síntomas que manifiesta:
Depresión. Serán siempre consensuados con ella
antes de comenzar la terapia. De forma genérica,
intentaremos que Luisa adquiera recursos suficientes para hacer
frente a su cotidianeidad.

Luisa tiene que elaborar el duelo que tiene
pendiente, tanto con su madre como con su mejor amiga. Aunque
las pérdidas han sido diferentes, son pérdidas que
aún no ha resuelto.

Luisa tiene que cambiar la relación que
mantiene con su marido, sus hijos y su familia de origen,
pues esta forma de interacción supone para ella un foco de
frustraciones, angustia, miedos, ansiedad que llevan al
mantenimiento de la depresión, incluso con ideación
de suidido. Tiene, también, que eliminar la
ambivalencia de sentimientos que tiene con su
marido.

Luisa tiene que aprender a expresar sus necesidades y
sensaciones, y evitar así tener que mentir a su
familia, amigos, etc para vivir una vida auténtica y no
falseada.

Luisa tiene que aprender a vivir el presente,
aceptando lo agradable y lo desagradable, aceptar sus
experiencias vitales y asumir la responsabilidad de sus
actos.

Para conseguir estos objetivos, se
trabajará con la aplicación de Estrategias de
Cambio y

Técnicas más adecuadas al
caso de Luisa.

FASES

Contacto IniciaI. Identificación con el
terapeuta y Análisis del problema: en las primeras
sesiones, el terapeuta recogerá toda la información
posible y relevante del caso de Luisa. Es fundamental que en esta
fase se establezca una buena relación terapéutica,
que será la base de la intervención.

El primer contacto se estableció por
teléfono, aportanto información básica:
(nombre, edad, profesión, composición familiar
nuclear) y demanda (Depresión desde hace 8 años).
En la primera entrevista, se profundiza en la demanda de Luisa y
se explica el tipo de funcionamiento a seguir, duración,
técnicas a utilizar y el rol de
recaídas.

La información recogida en la primera
sesión es la referida a sus pautas de comportamiento y
cogniciones, pensamientos, creencias, etc. Se le pregunta a Luisa
qué piensa, cuál es su percepción de sus
problemas (Abordaje Conductual y Cognitivo). Recogeremos
información, lo más detallada posible sobre su
infancia, sus relaciones primeras, pues éstas marcan las
presentes, su proceso evolutivo (desarrollo psicosexual) para
averiguar qué fase (oral, anal, latencia, genital) no
superó correctamente (Abordaje Psicoanalítico).
Todo este análisis se realiza en un contexto sin juicios
ni valoraciones por parte del terapeuta, dejando que la paciente
se enfrente a su propia existencia (Abordaje experiencial).
Será necesario, por parte del terapeuta, el control de la
Transferencia y Contratansferencia para conseguir una buena
progresión en el tratamiento (Abordaje
Psicoanalítico).

Identificación de la Conducta Objetivo:
Definimos la razón por la que la paciente acude a la
consulta en términos conductuales, es decir, intentaremos
identificar las conductas desadaptativas de Luisa para su
reconstrucción (Abordaje conductual).

Toma de Conciencia del Problema: Es necesario que
Luisa viva el "aquí y el ahora" por lo que será
necesario que asuma las experiencias que le causan sufrimiento
emocional para poderlas trabajar (Abordaje Experiencial).
Paciente y Terapeuta (empirismo colaborativo) examinan y analizan
las cogniciones de Luisa (pensamientos y creencias) para abrir un
proceso de resignificación (Abordaje cognitivo).
Identificaremos el conjunto de síntomas de Luisa, que son
la manifestación del conflicto (Abordaje
psicoanalítico).

Motivación del Paciente

Afloración de todo lo que tenía guardado y
reprimido en el inconsciente logrando hacer el insight, es decir,
hacer consciente lo inconsciente. (Abordaje
Psicoanalítico)

Construcción Cogniciones alternativas y
más adaptativas –elemento educativo- (Abordaje
Cognitivo)

Aprendizaje de Conductas Adaptativas (Abordaje
Conductual)

Aceptación de la experiencia (emoción,
percepción, sensación) y de su responsabilidad
(Abordaje Experiencial)

Estrategias de Cambio Cognitivo, Conductual y
Emocional

Readmisión de proyecciones de la paciente
(Abordaje Psicoanalítico)

Identificación de Pensamientos Erróneos y
Errores Cognitivos(Abordaje Cognitivo) Analisis de Pensamientos
Automáticos: ver la relación entre la
sensación y el

pensamiento.(Abordaje Cognitivo)

Generar habilidades para el desmontaje de Pensamientos
Automáticos, erróneos, cogniciones erróneas
de forma racional y así corregir las distorsiones
(Abordaje Cognitivo)

Conocimiento y estudio de conductas desadaptativas
(Abordaje Conductual) Reconocimiento de las conexiones entre la
cognición, el afecto y la conducta

(Abordaje Cognitivo-Conductual)

Entrenamiento en habilidades de
evaluación de las situaciones y regulación
conductual (Abordaje Conductual)

Entrenamiento en el reconocimiento de
patrones cognitivos que conllevan pensamientos erróneos,
automáticos y errores cognitivos (Abordaje
Cognitivo).

Formulación de Explicaciones
Alternativas (Abordaje Cognitivo) Aprendizaje en la
aceptación de la experiencia (Abordaje Experiencial)
Reconocimiento y Control de los Mecanismos de Defensa (Abordaje
Experiencial) Aprendizaje Cierre Cliclo de la Experiencia
Gestáltico (Abordaje Experiencial)

Disminución y/o control de
Síntomas que producen sufrimiento emocional
(Abordaje

Integrador)

Aplicación de Aprendizajes: Todos los
aprendizajes realizados en el contexto terapéutico
deberán ser trasladados y experimentados en contexto real,
para lo que ayudaremos a Luisa a aplicar éstos desde lo
simbólico a lo real, y desde la consulta a la vida
real.

Evaluación de la finalización del
tratamiento: Utilizaremos dos criterios: Criterio
clínico o terapéutico, comparando los cambios
conseguidos con los objetivos terapéuticos inicialmente
establecidos. Criterio cuantitativo, se puede recurrir a
evaluar el nivel de depresión de Luisa, antes y
después del tratamiento y compararlos. Se trata de obtener
un cambio clínicamente significativo, que ese
cambio sea generalizable a otros contextos y que los resultados
se mantengan.

Seguimiento: Comprobaremos, en esta fase, el
grado de mantenimiento de los resultados, haciendo un seguimiento
a los tres meses, otro a los seis meses y el último al
año de finalizar el tratamiento.

TECNICAS

Una vez identifidacas las estrategias de cambio en el
caso, pasaremos a establecer las técnicas más
adecuadas al contexto de nuestra paciente, que van a ser
aplicadas en la terapia, desde una perspectiva
integradora:

A través de la Asociación Libre,
invitaremos a Luisa a hablar, haciendo especial hincapié
en su infancia, su desarrollo, sus relaciones con su madre, para
ir elaborando el duelo no cerrado ("me quedé sin saber
qué decirle…no era cierto…yo nunca se lo supe
mostrar…" y que le causan tanto sufrimiento emocional ("es como
si no pudiera separarme de ella… los demás piensan que
estoy loca, pero yo no puedo…"). A partir de ahí vamos a
buscar la reconstrucción histórica, centrada
alrededor de la búsqueda de la génesis de su yo y
del cuadro depresivo, intentando transformar "verdades" vividas
como eternas en "verdades" históricas. Sin realizar
ningún tipo de juicio, intentar llevar a Luisa a relatar
los episodios vividos que han ido dando lugar al modo en que se
enfrenta su vínculo con la realidad y consigo mismo. Luisa
no ha podido afirmar el sentimiento básico de sí
misma, por lo que no ha podido constituir un sentimiento de
seguridad básica, esencial para el buen funcionamiento
psíquico (Abordaje Psicoanalítico).

Los pensamientos negativos provocan el pesimismo en la
persona y se generalizan a todo el entorno de la vida de esa
persona: tendencia a asunción de responsabilidad por lo
que no ha ido bien, se piensa que las cosas negativas dominan su
existencia y se piensa que las cosas no mejorarán nunca.
Es necesario realizar una "reestructuración cognitiva"
para poder cambiar la forma negativa de pensamiento y aprender a
pensar de forma diferente dando prioridad a los pensamientos
positivos. A utilizar la Técnica de la Flecha
descendente, que consiste en una especie de sondeo o
profundización progresiva en sus significados, una especie
de asociación de ideas a partir de los pensamientos
automáticos. No es fácil, y suele despertar
"resistencia" a cambiar de hábito de
pensamiento.

Ejemplo en el caso de Luisa

"yo creo que mi marido confía
más en ella que en mí…yo creo que está
enfadado conmigo…"

(Pensamientos automáticos
Iniciales)

?

¿y si ocurre todo esto entonces
qué…? (¿qué significado tiene para
tí?)

?

"Me rechazan… prefieren hablar con mi
marido, a él todos le adoran,… mi hijo no me presta
atención…"

?

¿y si ocurre todo esto entonces qué…?
(¿qué significado tiene para tí?)

?

"Mi criterio no tiene valor… Todo lo digo poco
objetivamente" (Creencia personal Básica).

Una vez descubiertas las creencias básicas de
Luisa, utilizando esta técnica, estamos en
disposición de comprobar su grado de verdad o
adecuación a las diferentes situaciones, y así
empezar a abordar la reestructuración
cognitiva.

A menudo, cambiar creencias básicas suele largo y
tedioso, por lo que, según sea la creencia, intentaremos
el cambio completo o el cambio de determinados efectos de las
creencia más que todos sus aspectos (Abordaje
Cognitivo).

En el caso de Luisa, estamos también ante una
falta de refuerzo, que hace que el paciente con depresión
no actúe. Debido a su inactividad, no encuentra refuerzos
y la depresión se perpetúa. Luisa lleva 8
años con ella. Por tanto, se tratará de usar unas
técnicas que contengan actividades que comiencen a dar a
Luisa los refuerzos que necesita, con una doble finalidad:
incrementar el nivel de actividad, modificando la apatía,
pasividad y falta de gratificación; facilitando la
evaluación empírica de sus conductas
desadaptativas. La Técnica del Refuerzo es sencilla
y, con una aplicación correcta, de efectos poderosos. Se
utiliza para promover conductas adecuadas, con el uso de
reforzadores. Para ello, se realizará la
Programación de Actividades diarias, que puedan
posibilitar el aumento de gratificaciones (refuerzos) para el
paciente o como tareas distractoras de momentos de malestar, por
ejemplo, ejerciendo un control de estímulos predecibles y
negativos. Entrenamiento Asertivo, algunos pacientes
depresivos, debido a sus creencias disfuncionales suelen inhibir
sus conductas de defensa de sus derechos personales o expresiones
de deseos y opiniones. Se pueden presentar esos "derechos" a
Luisa, pedir su opinión sobre si los lleva a cabo, valorar
las ventajas y el modo de hacerlo (Abordaje
Conductual).

Debemos trabajar con Luisa en la expresión de sus
necesidades, sus emociones, sus sensaciones, por lo que debemos
promover la expresión y liberación emocional: "hay
rabia…supongo pero no sería justo que la expresara…".
Técnicas como la Técnica de la Silla Vacía
(Greenberg, Rice & Elliot, 1996). Fue creada por Perls en
su terapia gestalt, y su objetivo es la afrontación de
significados y experiencias contrapuestas en las personas de
manera vivencial y directa. La técnica consistirá
en pedir a Luisa que se siente en una silla y frente a ella
estará otra vacía, que puede representar a una
persona significativa de su vida o también un aspecto
distinto de él mismo. Se trata de establecer un
diálogo entre ambas partes con el fin de generar y
expresar nuevos significados que puedan resolver un conflicto
entre los polos contrapuestos del sujeto, desbloquear la
expresión de deseos ante autoexigencias personales o
elaborar asuntos irresueltos y no terminados del pasado, tal como
se da en el caso de Luisa, que tiene un asunto pendiente con su
madre (Abordaje Experiencial).

ABORDAJE DESDE LA
PERSPECTIVA SISTÉMICA

Luisa es el miembro de la familia que va a consulta,
expresando su problema. Es el paciente identificado del
sistema familiar, el que manifiesta las disfunciones
presentes en el sistema. Por medio de ella, podemos ver
cómo los patrones de interacción se han convertido
en disfuncionales al no contribuir a favorecer el desarrollo de
sus miembros. En la Perspectiva Sistémica, la persona se
encuenta inserta en un "sistema" siendo los miembros de ese
sistema interdependientes. Un cambio en un miembro afecta a todos
los miembros del sistema, y pueden ser de dos tipos: Cambio de
primer orden o cambio 1, los parámetros individuales
varían de manera contínua pero la estructura del
sistema no se altera; Cambio de segundo ordern o cambio 2, el
sistema cambia cualitativamente y de manera discontínua,
es decir, se producen cambios en el conjunto de reglas que rigen
su estructura u orden interno. En el caso de la terapia
sistémica, el síntoma tiene valor
comunicativo, es un fragmento de la conducta que ejerce
efectos profundos sobre todos los que rodean al paciente; el
síntoma cumple la función de mantener en equilibrio
el sistema. Y la terapia va dirigida a intervenir activamente
en el sistema para modificar las secuencias comunicativas
defectuosas. El modelo sistémico emplea la Causalidad
Circular, en la que se tiene en cuenta cómo influyen las
consecuencias en las causas. En el contexto individual, la
intervención irá dirigida, por ejemplo, a la
modificación de conductas del paciente identificado,
mientras que en la sistémica, estas conductas se
podrían entender como un componente más de una mala
relación familiar.

ABORDAJE
TERAPEUTICO SISTÉMICO DE PAREJA Y
FAMILIA

La pareja tiene que cambiar su forma de
interacción, con una redefinición de roles. Por
ejemplo, las decisiones se toman en la pareja y ninguna de las
partes se debería sentir desplazada, como es el caso de
Luisa. Establecer una relación más
simétrica.

Encontrar una manera directa y sencilla de querer y
dejarse querer.

La familia tiene que cambiar su
interacción, ya que están presentes una serie
de Alianzas (entre padre e hija) y Coaliciones, que
no favorecen la funcionalidad del sistema.

Redefinición de espacios en la familia, la
hija ha tomado "las riendas de la casa" mientras su madre ha
estado ingresada y es necesario que vuelva a definirse el rol de
cada componente de la familia, con la vuelta de la madre a
casa.

A nivel de pareja y de familia, se debe eliminar
la posible Comunicación incongruente o
paradójica. Deben aprender a comunicarse mejor entre
todos ellos.

Aprender a que todos los miembros sepan expresar sus
necesidades y respetar las necesidades de los
demás.

No aislarse de algún componente de la
familia, si algo ofende. Se debe expresar de forma
asertiva y no evitar el conflicto.

Encontrar una forma de funcionamiento familiar
más clara, para todos los miembros.

FASES

Contacto IniciaI con la pareja y la familia,
Identificación con el terapeuta y Análisis del
problema: Se hará un contacto inicial, por separado,
con la pareja y con el sistema familiar nuclear de Luisa (marido
e hijos), para la recopilación de la información
más relevante. Al igual que en la individual, es necesario
que se desarrollar una buena alianza terapéutica. La
información recogida va a estar referida a las pautas de
interacción de los miembros y al nivel estructural que
existe, tanto en la pareja y la familia: pautas y reglas, su
estructura, etc.).

Identificación del Sistema Relacional
Objetivo: Intentaremos identificar los patrones de
interacción reales, a través de la
observación de los diferentes actores.
Identificación de los síntomas que no permiten la
homeostasis del sistema.

Toma de Conciencia del Problema: Es necesario que
la pareja y la familia sean conscientes y asuman su patrón
de interacción, y la causalidad circular que se da en sus
sistemas, tanto en el de la pareja como en el de
familia.

Motivación de la Pareja y
Familia:

Mejora de sus relaciones de pareja,
permitiéndoles situarse en el aquí y ahora.
Reconstrucción de las responsabilidades y roles de cada
miembro de la pareja y familia.

Afrontación de pareja y familiar de
los problemas y experiencias vitales cotidianas

Estrategias de Cambio
Sistémico:

Cuestionamiento Circular, para evidenciar
la naturaleza de las relaciones existentes y cómo se
construyen.

Trabajar las pautas comunicativas,
intentando establecer claridad y congruencia entre lo verbal y lo
no verbal, entre lo analógico y lo digital.

Marcar límites claros entre
subsistemas, de forma que se evite la triangulación. Muy
importante en el caso de Luisa.

Establecer un equilibrio entre
simetría y complementariedad entre los cónyuges.
Negociar las reglas que se adapten al ciclo vital
familiar.

Desmontar juegos disfuncionales en la
pareja

Buscar alternativas relacionales a la dinámica
familiar actual. Se señalarán los juegos
relacionales y comunicativos, remarcando la función que
cumplen en la dinámica familiar, y proponiendo
alternativas relaciones que proporcionen relaciones basadas en
otro tipo de equilibrio.

Aplicación de Aprendizajes: Todos los
aprendizajes realizados en el contexto terapéutico
deberán ser trasladados y experimentados en contexto
real.

Evaluación de la finalización del
tratamiento: Compararemos los cambios obtenidos con los
cambios conseguidos con los objetivos terapéuticos
inicialmente establecidos. Al igual que en la terapia individual,
se trata de obtener un cambio clínicamente
significativo, que ese cambio sea generalizable a otros
contextos y que los resultados se mantengan.

Seguimiento: El seguimiento durante un tiempo de
los resultados dará seguridad de que sus cambios son
duraderos).

Momento de la intervención individual en el
que se incluyen las sesiones de pareja y las familiares: Una
vez recibida la demanda individual, se hará una
valoración paralela de las dificultades individuales
así como de las dificultades relacionales, realizando una
hipótesis en función de los síntomas
detectados y en función de la narrativa de las cosas de
Luisa, mediante la que vamos a conocer cómo se mueve
relacionalmente en los sistemas en los que está inmersa. A
través de esta narrativa, desarrollar unas
hipótesis de lo que puede estar ocurriendo en sus
relaciones familiares y saber que nos falta la observación
directa de las situaciones. A partir de aquí, trabajamos
en doble dirección: con tareas relacionales a Luisa para
provocar cambios en sus relaciones de pareja y familiares, y
trabajando para crear un clima que invite a convocar tanto a su
pareja como a sus hijos. En una segunda instancia, podremos
incluso trabajar con la familia de origen de Luisa. Es en este
momento de la terapia, cuando se incluyen las sesiones de pareja
y familiares, trabajando en paralelo, es decir, a medida que
avancen las sesiones individuales y que podamos comprobar que
Luisa va consiguiendo objetivos relativos a su autoestima,
valoración de sí misma, eliminación de
cogniciones erróneas, etc… La introducción va a
ayudar a Luisa a consolidar su trabajo a nivel individual, a que
se valide a sí misma en esta nueva forma de
funcionamiento.

Siempre contaremos con el consentimiento de Luisa, para
realizar la convocatoria y será ella la que autorice al
terapeuta a la convocatoria de los diferentes miembros de la
familia.

TÉCNICAS
EN LA SESIÓN

A través de la técnica de la
Desequilibración, que consiste en que el terapeuta
forme una alianza intensa con un miembro de la familia (el hijo o
el más débil de la pareja) para forzar una
reestructuración de límites o en la ignorancia de
uno de sus miembros. Si utilizamos, por ejemplo, la ignorancia de
la hija de 21 años, podremos lograr que se enoje mucho,
pues pierde su rol de sustitución de su madre, y se
revelará solicitando incluso a sus familiares que se
coalicionen con ella. Esto producirá un desenfoque
inmediato y llevará a un realineamiento de las
jerarquías familiares, haciendo que las fronteras entre
subsistemas se marquen y haya un reacondicionamiento por parte de
los miembros de las familias.

Otra técnica muy eficaz es la
Dramatización, mediante la que el terapeuta
solicitará a alguien de la familia o de la pareja que
realice alguna acción, en el aquí y ahora de la
sesión, cuyo significado sea alterar alguna función
o estructura. Se puede intentar alterar el patrón
comunicacional, por ejemplo el que mantienen padre e hija, para
favorecer un mejor patrón comunicacional entre miembros en
conflicto, como es el caso de Luisa con su hija.

La técnica de la Re-Escritura consiste en
que uno de los miembros junto con el terapeuta irán
escribiendo la historia que otro de los miembros, de la pareja o
familia, narra en la sesión. La historia para a ser
escrita, a estar en un "papel" de forma que se "exterioriza". En
esta reescritura, las personas se permiten tomar distancia de sus
relatos, que valoran como opresores o limtadores, para
cuestionarlos y dar entrada a experiencias nuevas. Se perciben
como más positivas y se buscan relatos nuevos. Por
ejemplo, la Carta de Perdón o la Carta de
Agravios, es una herramienta muy poderosa que puede ayudar a
los demás miembros del sistema a percibir la realidad del
miembro que la protagoniza de otra forma. Esta técnica
también puede ser utilizada a nivel individual.

El uso de la Connotación positiva puede
ser muy beneficioso. Consiste en atribuir un significado positivo
a la conducta problema o síntoma, así como al
contexto relacional donde adquiere su funcionalidad,
especificando la contribución de cada uno de sus miembros
a la pauta circular. Por ejemplo, para Luisa y su hija:
"María, por lo que me ha contado tu madre, has hecho
una labor magnífica encargándote de la casa y de
todas las tareas mientras ella estaba convaleciente, lo que me da
que pensar que eres una persona responsable y quieres mucho a tu
madre; que por otra parte, tú Luisa, has sabido reconocer
ese gran mérito de tu hija, comentándomelo y me da
la sensación que mostrándote muy orgullosa, al hilo
de tus palabras hacia ella" (Connotación positiva del
Terapeuta).

TÉCNICAS
EN CASA

Fuera del ámbito de las sesiones
terapéuticas, será conveniente también
apllicar ciertas técnicas para favorecer el progreso de la
terapia, que serán revisadas en la posterior
sesión, lo que nos permitirá también evaluar
el grado de compromiso con el tratamiento.

En el caso de Luisa, se puede aplicar Tareas de
realización de actividades placenteras en conjunto, ya
sea con su pareja, para intentar reconducir su relación,
con su hija, por ejemplo, una tarde de compras madre-hija,
etc…

Bibliografía y
recursos

Módulos Técnicas
Intervención y Tratamiento Psicológico.
Módulo 1 al 10 (excepto 8 y

9). UOC.

Gómez Prieto, Alfonso.
"Interpretación Psicoanalítica de la
Depresión". 2006. EL DIVAN. Psicoanálisis,
Teoría, Colaboraciones.

Consultado en:
http://blogs.periodistadigital.com/eldivan.php/2006/06/21/interpretacion_psicoanalitica_de_la_
depr

Naranjo Alfredo, Gino. "La
depresión, ¿un malestar contemporáneo?.
GEOSALUD. Consultado en: http://geosalud.com/salud_mental_prof/depresion_malestar.htm

García Higuera, José
Antonio. "La Depresión: Tratamiento Cognitivo
Conductual". PSICOTERAPEUTAS. COM

Consultado en: http://www.cop.es/colegiados/M-00451/DEPRE.htm

Prieto Ursúa, María. "Aportaciones
del enfoque conductual a la terapia familiar". SIMPOSIO: LOS
ACIERTOS DE LA TERAPIA DE FAMILIA Y DE PAREJA DESDE DISTINTAS
LINEAS DE INTERVENCION.

Consultado en: http://www.fedap.es/congreso_santiago/trabajos/mprieto.htm

Autor:

Rosa Vera García